الدليل الإسعافي لرضوض الرأس لأطباء الإسعاف والتمريض والمسعفين

الدليل الإسعافي لرضوض الرأس لأطباء الإسعاف والتمريض والمسعفين

المحتويات

1. المقدمة
2. تدبير المصاب قبل الوصول للمشفى
3. التدبير في قسم الاسعاف
4. الفحوصات الشعاعية
5. الاستشارة والتحويل لجراحة الاعصاب
6. قبول المصاب في المشفى للمراقبة
7. تخريج المريض من المشفى
8. الملاحق
9. المراجع

المقدمة
• تعريف رض الرأس: هو اي اصابة للرأس عدا الاصابات السطحية للوجه.
• مقياس غلاسكو لتحديد درجة الغيبوبة:
يستعمل هذا المقياس بمكوناته الثلاث لتحديد درجة الوعي او الغيبوبة لدى المريض المصاب برض الرأس ويجب استعماله دوما في ملف المريض للتقييم الاولي وللمراقبة والمتابعة وللتواصل بين الاطباء والممرضيين.يسجل المقياس كمجموع للمكونات الثلاث مثلا 13 من 15 ويجب تسجيل المكونات الثلاث دوما.
( يرجى العودة للملحق رقم 1 للتعرف على مقياس غلاسكو للغيبوبة)
• تصنيف درجة وشدة رضوض الرأس:
رضوض الراس الخفيفة: غلاسكو بين 13-15
رضوض الرأس المتوسطة: غلاسكو بين 9-12
رضوض الرأس الشديدة: غلاسكو بين 3-8

* تدبير المصاب قبل الوصول للمشفى

• المبدأ الاساسي للتدبير هو علاج الاصابة الاخطر على حياة المريض اولا وتجنب التسبب باية اصابات لاحقة اثناء نقل المريض.
• استعمل المبادئ الاساسية لاسعاف المصاب:
تأمين مجرى الهواء – الحفاظ على التنفس- الحفاظ على الدوران وايقاف النزف- تقييم درجة الوعي وتقييم الاصابات في كل انحاء الجسم-فتح وريد وتسكين الالم- تغطية الجروح وتثبيت بسيط للكسور.
• يتم اجراء تثبيت رقبة كامل ( بطوق رقبي قاسي ) في حال وجود تدهور وعي (غلاسكو اقل من 15) او لدى المريض الواعي مع وجود الم رقبي او الم بالضغط عل الرقبة او تنميل في الاطراف او ضعف او عند الشك بوجود اذية في العمود الرقبي ( سقوط من شاهق او حوادث سرعة عالية او قذف من السيارة..الخ)
• ينقل المريض المصاب برضوض الرأس الى مشفى مهيء بتصوير طبقي محوري.
• المصاب برض رأس شديد ( غلاسكو تحت 8) يحتاج الى مركز يحتوي قسم جراحة عصبية.

* تدبير المصاب في قسم الاسعاف والطوارئ

• تدبير مجرى الهواء والتنفس والدوران يأتي اولا قبل اجراء اي تقييم للاصابة العصبية.
• تقييم مستوى الوعي باستعمال مقياس غلاسكو مع تقييم تفاعل الحدقات للضوء.
• اذا كان مقياس غلاسكو 8 او اقل اطلب طبيب التخدير لاجراء تنبيب وتأمين مجرى التنفس
• يطلب تصوير طبقي محوري وتصوير للرقبة اذا كان غلاسكو اقل من 15 ( انظر لاحقا)
• ايقاف النزف من جروح الجمجمة ( اذا لم يتم سابقا) بالضماد او الخياطة.
• في حال جروح الجمجمة المفتوحة او النافذة فتنظف بالسيروم الملحي مع ازالة الاجسام الاجنبية السطحية وخياطتها اذا كانت صغيرة ويجب عدم اجراء اي شيء للكسر الغائر او السحايا المفتوحة او للمادة الدماغية حيث يترك هذا الامر لجراح الاعصاب
• البدء بالصادات الحيوية عند وجود كسر جمجمة مفتوح او جرح نافذ ( طلق ناري او شظايا).
• التأكد من لقاح الكزاز عند وجود جروح ملوثة.
• لاتعطى ادوية الكورتيزون ابدا في رضوض الرأس لعدم وجود دليل على فائدتها ( على العكس الدراسات الحديثة اثبتت ضررها)
• لايعطى المانيتول الا بعد استشارة جراحة الاعصاب.
• في حال وجود نوب صرع فيعطى الفينوتوئين ( 15ملغ /كغ) وريديا واذا استمرت اكثر من 10 دقائق اطلب طبيب التخدير.

* الفحوصات الشعاعية لرضوض الرأس

تصوير الرأس:
بوجود التصوير الطبقي المحوري لايوجد اي فائدة عمليا للصورة البسيطة للجمجمة.
استطبابات التصوير الطبقي المحوري للرأس عند البالغين لرض الرأس:
• مقياس غلاسكو اقل من 15 بعد ساعتين من الاصابة.
• الشك بوجود كسر مفتوح او غائر في الجمجمة.
• وجود علامات كسر قاعدة الجمجمة ( تكدم حول العين او الاذن او خروج سائل دماغي شوكي من الانف او الاذن)
• حدوث نوبة صرع ( تشنج) بعد الرض.
• وجود علامات عصبية مثل شلل طرف او فقد رؤية او سمع او خدر في الطرف …الخ
• نوب اقياءات متكررة.
• فقد ذاكرة لأكثر من نصف ساعة لمرحلة ماقبل الاصابة.
• فقد الوعي المؤقت او فقد الذاكرة العابر لايستدعي تصوير طبقي محوري الا عند المريض كبير السن ( اكثر من 65 سنة) او وجود اضطراب لتخثر الدم او وجود الية اصابة شديدة ( قذف من السيارة او سقوط من ارتفاع اكثر من متر ..الخ).
استطبابات التصوير الطبقي المحوري لدى الاطفال:
• فقد للوعي لأكثر من 5 دقائق
• فقد للذاكرة لأكثر من 5 دقائق
• نوب اقياءات متكررة ( اكثر من 3 مرات)
• حدوث نوبة صرع ( تشنج) بعد الرض.
• غلاسكو اقل من 15 او الشك بوجود كسر غائر او مفتوح او كسر قاعدة الجمجمة او علامات عصبية ( مثل البالغين).
• الية اصابة شديدة ( حادث سير بسرعة عالية او قذف من السيارة او سقوط من عال..)
• عند الرضع يستطب التصوير ايضا بوجود تكدم في الجمجمة او جرح اكبر من 5 سم.
• الشك بوجود حالة طفل مضطهد ( كدمات متعددة او كسور متعددة..)

تصوير العمود الرقبي :
تترافق اصابات الرأس مع اصابات العمود الفقري الرقبي بنسبة 10-15%
في اغلب الاحيان وعلى العكس من تصوير الرأس فإن التصوير البسيط للرقبة قد يكون كافيا لتحري وجود اي اذية في العمود الرقبي.
التصوير المطلوب لدى البالغين هو الوضعيات الثلاث ( جانبية و امامية خلفية ووضعية الفم المفتوح) اما لدى الاطفال (تحت 10 سنوات) فيكفي اجراء الجانبية والامامية الخلفية.
استطبابات تصوير الرقبة البسيط:
• وجود الم رقبي او الم عند الضغط على النتوءات الفقرية الخلفية
• تحدد في حركة الرقبة
• الية شديدة للاصابة
• المريض غير واعي او متجاوب للفحص السريري
استطبابات تصوير الرقبة بالطبقي المحوري:
• الشك بوجود كسر في الصورة البسيطة
• المريض لديه اصابات شديدة ومتعددة وبحاجة لتصوير طبقي متعدد
• وجود جرح نافذ ( طلق ناري او شظايا ) في الرقبة
• وجود علامات عصبية تدل على اذي للحبل الشوكي او الجذور العصبية ( مثل ضعف او تنميل..الخ ( قد يستطب اجراء رنين مغناطيسي ايضا)

استشارة طبيب الجراحة العصبية

• يتم استشارة طبيب الجراحة العصبية عند وجود علامات شعاعية في التصوير الطبقيللرأس قد تستدعي جراحة مثل:
كسر غائر- كسر قاعدة الجمجمة – اصابة نافذة – نزف فوق الجافية – نزف تحت الجافية – نزف داخل الدماغ – تكدم دماغي
• يتم استشارة طبيب الجراحة العصبية ايضا عند وجود تصوير طبقي طبيعي للرأس مع وجود:
تدهور للوعي- علامات عصبية موضعية مثل شلل او ضعف طرف- نوب صرع – خروج سائل دماغي شوكي من الانف او الاذن.

تحويل المريض الى طبيب الجراحة العصبية

يتم نقل المصاب الى مشفى مجهز بقسم للجراحة العصبية بعد استشارة طبيب الجراحة العصبية ويراعى مايلي:
• لابنقل المريض الا بعد القيام بكل اجراءات الانعاش واستقرار حالة المريض من ناحية علاماته الحيوية ( النبض والضغط والتنفس) خاصة في حالة المريض المصاب برضوض متعددة.
• يجب تنبيب المريض قبل النقل في الحالات التالية:
– غلاسكو اقل من 8 او تدهور مستمر في الوعي
– كسور في الوجه او الفكين مع نزيف مستمر في الفم
– نوب صرع متكررة رغم العلاج
– اضطراب في التنفس
• يعطى المانيتول ( 1غ/كغ ) عند وجود علامات سريرية لارتفاع للضغط داخ الجمجمة ( ارتفاع للضغط مع بطء للقلب او توسع للحدقات ) او علامات شعاعية في التصوير الطبقي المحوري.

قبول المصاب في المشفى للمراقبة

يمكن مراقبة المرضى المصابين برضوض الرأس الخفيفة او المتوسطة الذين لايحتاجوا الى تحويل للجراحة العصبية في اقسام التنويم في الاسعاف او الجراحة العامة.
يتم قبول المصاب تحت اشراف اخصائي لديه خبرة في هذا المجال ويراقب من قبل ممرضين متمرسين على مراقبة هؤلاء المرضى ( معرفة استعمال مقياس غلاسكو وفحص الحدقات ).
استطبابات القبول للمشفى:
• وجود علامات شعاعية في الطبقي المحوري لاتحتاج لجراح الاعصاب مثل كسر في الجمجمة او نزف داخل الجمجمة او تكدم صغير.
• تصوير طبقي طبيعي مع عدم عودة الوعي كاملا ( غلاسكو اقل من 15)
• التأخر في اجراء الطبقي المحوري لسبب ما
• وجود علامات مقلقة مستمرة مثل الصداع او الاقياءات او تخرش سحائي
• وجود تسمم بالكحول او الادوية المخدرة مصاحبة للرض.
• وجود اصابات اخرى في البطن او الصدر..الخ

كيف تتم المراقبة في الاربع وعشرين ساعة الاولى ؟
• يتم مراقبة مقياس غلاسكو مع حجم الحدقات والعلامات الحيوية.
• المراقبة كل نصف ساعة حتى عودة غلاسكو الى 15
• بعدها كل ساعة لمدة اربع ساعات ثم كل ساعتين بعدها
• اي تدهور في مستوى قياس غلاسكو او زيادة شديدة في الصداع او الاقياءات او ظهور علامات عصبية جديدة تستدعي استدعاء الطبيب المسؤول وقد تتطلب اعادة او طلب تصوير طبقي محوري جديد اسعافي.
• عدم تحسن الوعي الى 15 بعد 24 ساعة يتطلب اعادة التصوير.

التخريج من المشفى
يمكن تخريج المريض من المشفى بعد مراقبته عند تحسن الوضع العصبي والتأكد من عد وجود تدهور للحالة العصبية او العامة.
يعطى للمريض ورقة النصائح الخاصة برض الرأس عند خروجه وتشمل الاعراض التي يجب الانتباه لها في البيت والتي تستدعي عودته للاسعاف عند ظهورها وتشمل:
• ظهور صداع شديد ومستمر
• اقياءات متكررة
• فقد او تدهور للوعي او ميل زائد للنوم
• حدوث نوب صرع او تشنج
• اعراض عصبية موضعة مثل شلل طرف او وجه او تدهور رؤية او سمع
• خروج سائل من الانف او الاذن

*الملاحق

* الملحق الاول للقيام بحساب مقياس غلاسكو للغيبوبة

– ثلاث مكونات:
أولاً: استجابة فتح العيون:
4- المريض يفتح عيناه بشكل عفوي
3- المريض يفتح عيناه عند مخاطبته والطلب منه
2- المريض يفتح عيناه عند تنبيهه بشكل مؤلم
1- المريض لايفتح عيناه ابدا

ثانياً: استجابة الكلام والمحادثة:
5- المريض يتحدث بشكل طبيعي ومتوجه للمكان وللزمان
4- المريض غير متوجه للزمان او المكان
3- المريض يتكلم بكلام غير مفهوم او مناسب
2- المريض يصدر اصواتا فقط
1- المريض لايتكلم مطلقا

ثالثاً: استجابة الحركة:
6- المريض يحرك طرفاه بشكل طبيعي عند الطلب منه
5- المريض يحرك طرفه العلوي باتجاه التنبيه المؤلم
4- المريض يسحب ذراعه عند التنبيه المؤلم
3- المريض يبدي وضعية الانعطاف غير الطبيعي عند التنبيه المؤلم
2- المريض يبدي وضعية الانبساط غير الطبيعي عند التنبيه المؤلم( الصورة)
1- المريض لايتحرك ابدا عند التنبيه المؤلم

المصدر/ خــاص بالفـريـق الطبـي للمـوقـع
د. محمود طه  – استشاري جراحة عصبية

المراجع
NICE clinical guidelines of head injury (UK) 2007.